精密根管治療

ひどい(深い)虫歯は多くの場合、根管治療が必要です。

虫歯の進行

ひどい(深い)虫歯は歯髄炎(しずいえん)を起こしている可能性があります。
歯髄炎とは、歯の神経に虫歯が達している状態の事です。
神経に達してしまった虫歯は、早期に適切な治療することをおすすめします。ズキズキした痛みや強い冷水痛、温水痛を放置しておくと、いずれ痛みは一時的に和らいでくることもあります。それは、感染した歯髄は血流を失い、歯髄壊死(しずいえし)にまで症状が進行してしまう事がありますので注意が必要です。
神経の一部に虫歯が達している場合は、歯髄保存療法という治療を行う事で神経を残すことも可能です。
しかし、深く神経にまで虫歯(細菌)が達している場合は抜髄(神経を取る)処置が必要になってしまいます。
このような、歯の神経に関わる歯科治療の事を歯内療法(しないりょうほう)または根管治療(こんかんちりょう)と呼んでいます。

ひどい・深い虫歯(歯髄炎)セルフチェック

正常歯髄(健康な歯髄) 歯髄の状態は正常である。
可逆性の歯髄炎 神経の状態は、可逆性歯髄炎の可能性があります。単純な虫歯の処置、もしくは生活歯髄保存療法で歯髄が残せる可能性があります。
不可逆性の歯髄炎 神経の状態は不可逆性歯髄炎の可能性があります。生活歯髄保存療法、または根管治療が必要です。コンセプトに沿った初回根管治療(抜髄処置)の成功率は90%以上です。
歯髄壊死 神経の状態は歯髄壊死を起こしている可能性があります。この場合、根管治療の成功率は抜髄処置よりも低くなり70%〜80%ですが、外科処置を併用して行うことでほとんどの症状が寛解可能です。コンセプトに沿った治療を行い、再発を防ぐことで将来的に再度治療する必要を最大限減らすことが重要です。

症状の進行による痛みの変化

歯髄炎から歯髄壊死

歯髄炎から歯髄壊死に移行する時に痛みはピークを迎えます。
これは神経への血流がなくなって神経が死んでいく状態です。
この時期は夜も眠れないようなズキズキとして非常に強い痛みがあります。

歯髄壊死の状態になると神経には生活反応が無くなるため、冷たい、熱いといった刺激に対しての痛みを感じなくなる事があります。例えば先週はすごく歯が痛かったのに今は落ち着ているなどの症状は歯髄壊死にまで進行している可能性もあります。 これは歯の神経への血流がなくなってしまったがゆえに痛みを感じていない状況に過ぎないので、早めの受診をおすすめします。

根管治療の成功率について

歯髄炎

歯髄炎

根管治療は歯髄炎の初回治療(最初の根管治療)最も成功率が高いと言われています。
それはまだ神経が生きている状態なので、根管内の細菌数少ないからです。

歯髄壊死

歯髄壊死

歯髄壊死になると根管内の細菌数が増えている為、成功率10%ほど下がると言われています。

再根管治療

再根管治療とは一度、歯科医院で神経を取っている歯に対して再び根管治療を行うことです。
神経を取っている歯が再び痛くなるという事は、根尖性歯周炎まで症状が進行している可能性があります。
そうなると細菌感染が根管内だけでなく、歯の外側の組織にも進行している場合があるので成功率は20~40%ほど下がると言われています。
また根管治療は歯の内部を削る処置を行っています。その為、再根管治療を繰り返すことで歯は薄くなり物理的な強度の低下に繋がります。歯内療法(根管治療)の成功率は外科処置(歯根端切除術や最後方臼歯に関しては意図的再植術)を施すことで最終的な成功率は95%程になることがほとんどです。しかしながら、一度削ってしまった歯は再生することができないため、治療を繰り返すことで歯根破折(抜歯)になるリスクが高まることになります。結果として再根管治療を繰り返すことは費用対効果を大きく下げることになってしまいます。

歯科治療年表

20代で最初の根管治療を行った場合には早くて40代抜歯の宣告を受ける事があります。
初回虫歯治療や、根管治療精度高くすることで長期的にあなたの歯を守る事につながります。

年齢 処置内容・状態
18歳 最初の虫歯治療
21歳 ズキズキする痛みを感じ抜髄(根管治療)
30歳 噛むと痛いため2回目の根管治療
35歳 歯茎が腫れたため3回目の根管治療
38歳 再度歯茎が腫れたため4回目の根管治療
40代前半 再度歯茎が腫れて受診抜歯宣告をされた。

根管治療の成功率を大きく下げる根尖性歯周炎

まず根尖とは、歯の根の尖端の事を指します。
根管内に感染した細菌が分泌する内毒素が原因で根尖に膿がつくられ様々な歯の不調を引き起こします。これを、「根尖性歯周炎」と言います。
健康な歯の中には神経(歯髄)が通っていますが、虫歯などが原因で神経が一度感染すると神経が炎症反応を示すことで『歯髄炎』を引き起こします。歯髄炎では冷たいものや熱いものにより痛みが誘発されるようになります。やがて自発痛(何もしてなくても痛みを生じる状態)を感じるようになります。
しかしながら、全ての歯髄が感染すると歯髄の血流はなくなり歯髄壊死となり、一時的に痛みが和らぐ場合もあります。
なぜならば歯髄炎は歯髄の炎症であるが故、歯髄反応がなくなると痛みはなくなってしまうのです。

可逆性歯髄炎
可逆性歯髄炎

歯髄壊死
歯髄壊死

(写真を比べると可逆性歯髄炎はまだ血流があることがわかります。)

歯髄壊死

その後、歯髄壊死により痛みは緩和されるものの、根管内では細菌の繁殖が進み、細菌の出す内毒素などの影響で根の先に新しい病気『根尖性歯周炎』を作ります。
この状態では神経のほとんどは血流がなく、根管内の細菌感染が原因で根の先に炎症を起こします。根尖性歯周炎は普段の生活では症状を自覚されないことも多くあります。英語での病名はasymptomatic apical periodontitis(無症状の根尖性歯周炎)、symptomatic apical periodontitis(症状のある根尖性歯周炎)とあるように根尖性歯周炎は気が付かないうちに進行してしまう病気でもあります。
そのため、痛みが消えたのでそのままに放置してしまい、ある日突然痛みや腫れを感じることも多くある病気です。

また、症状が進行すると瘻孔(ろうこう)と言われる排膿路を形成することで根尖性歯周炎もまた痛みを誘発しにくくなります。

根尖性歯周炎の原因とは?

根尖性歯周炎の原因は歯根の中の細菌が引き起こす感染症です。
では、どのように細菌感染を引き起こすのでしょうか。
「虫歯」や「歯周病」がすべて細菌感染症であるように根尖性歯周炎もお口の中の細菌が原因で引き起こされる病気なのです。
虫歯の処置で見逃された神経の感染や、歯科医院で行う根管治療中に唾液や器具により根管内に細菌が感染することで引き起こされます。
するとその細菌は根管内で増殖し、歯髄や根尖に炎症を起こして歯髄炎や根尖性歯周炎になります。

根管治療

根管治療

虫歯の治療や根管治療を行っても、根管内に細菌を取り残せば将来的に根尖性歯周炎に罹患する可能性は高くなります。

日本の根管治療成功率の現状~繰り返される根管治療~

現在の歯科保険診療での根管治療は非常に成功率の低いのが実情です。
東京医科歯科大学の須田教授の文献によると、日本の保険医療制度で行った根管治療の成功率は約40%というデータが出ています。
半分以上の人は、再び歯の不調を訴えて感染根管治療(2回目の根管治療)を行いますが、その多くの場合には数年後には再発し、治療を繰り返すことで最終的に歯を抜かないといけない状態まで陥ってしまいます。
なぜ、日本の保険医療制度下での成功率が低いのかー
根尖性歯周炎は細菌感染症であると説明しました。そのために細菌が残っていることで菌が繁殖し再発してしまうリスクが高まってしまうのです。
臨床の現場では細菌を目視することはできませんし、お口の中には常に細菌が存在しています。
そのような汚染された環境下で根管内の細菌数を減らすというセンシティブな配慮が求められる根管治療ですが、日本の健康保険で行われている根管治療(歯内療法)では、時間的な拘束や診療報酬の兼ね合いから十分な治療は行えず、無菌的な配慮が徹底されない環境でずに治療をしているケースも少なくありません。
完全な無菌状態をつくるには非常に時間を要しますし、もちろん術者の経験や技術にも左右されます。
患者様には世界基準の根管治療がどのようなコンセプトで行われているのかを知っていただき、ご自身の治療の選択肢を広げていただきたいと思います。

コンセプトを守った無菌的な処置(目白マリア歯科での治療)

1. 診査診断

治療前の診査診断を適切に行っています。
問診や視診、レントゲン検査などの診査を行い、診断を行います。
根管治療が必要と思われる症状でも、上顎洞炎や非歯原性歯痛である場合もあるため、全ての診査、診断は慎重かつ確実に行う必要があります。
患者様が訴えている症状の歯の痛みや不調がどの歯牙の根尖性歯周炎、または歯髄炎であるかを確実に断定することが重要です。当たり前のようなことですが、トラブルのケースでは誤診がもとに症状が改善されないことも多くあるからです。
しっかりと診査診断を行い、原因歯病巣があるかを確実に特定してから治療に移ります。

2. 治療(虫歯の除去)

根管治療の前に、虫歯が見つかった場合には虫歯の治療も行います。
冒頭で根尖性歯周炎のきっかけは、虫歯の治療から始まるとお伝えしました。
虫歯の除去は歯科治療の基本ですが、根管治療を行う際にも例外ではありません。虫歯の取り残しがある場合は、口腔内からの細菌の漏洩の入口になるため顕微鏡下で試薬を使い、虫歯の箇所を染め出しながら注意深く虫歯を除去していきます。

3. 根管の治療

根管治療の際に感染を除去するためには、3つのコンセプトが最低限必要になります。①無菌的処置、②洗浄、②緊密な封鎖、この3つのコンセプトが完璧に行われることでより予知性の高い治療につながっていきます。

①無菌的処置

無菌的処置

新たな細菌感染を根管内に流入させずに、根管内の細菌を除去していく必要があります。そのためには、ラバーダムと言われる装置を歯に装着します。(コラム)この装置を術中装着することで口腔内の唾液を術野に侵入させることを防ぎます。ラバーダムを装着後は高濃度の過酸化水素、ヨードにて歯牙とラバーダムを完全に消毒してから根管治療に移ります。

②洗浄

洗浄には2つあり、機械的洗浄と化学的洗浄が必要になります。
簡単には機械的洗浄は削って綺麗にするものと、化学的洗浄は薬液を使った洗浄です。
機械的洗浄とは、器具(ファイルや超音波チップ)を用いて物理的に感染源を除去する方法です。根管内は非常に複雑な形態をしているため、機械的清掃だけで感染を除去する不十分とされています。

そこで洗浄液を使い、洗浄液の性質によって感染源を除去する化学的洗浄を併用します。

次に機械的洗浄と化学的洗浄について詳しく説明します。

顕微鏡(マイクロスコープ)の使用

マイクロスコープを用いる事によって、見逃してしまうほど小さな根管や、少しの感染物を目視することができるようになるので、根管治療では必須の機材と考えています。
ただマイクロスコープは「見る為のアイテム」であって、直接的に根管治療の成功率をあげるのは10%程度と言われています。
またマイクロスコープは使用に慣れていないと意味がありません。ミラーテクニックが重要になりますので熟練した歯科医師が使用しないと事故を誘発したりする可能性もあります。
実際にはマイクロスコープが開発される前の根管治療の成功率よりも5~10%ほどしか向上していません。 マイクロスコープを使用するだけで成功率があがるのではなくて、全ての無菌的な処置、コンセプトを守る事で成功率を上げることができ、 予知性の高い治療に繋がります。

機械的洗浄
Ni-チタンファイル

ファイルとは根管内の感染物や感染した歯質を除去する治療器具の事です。
ニッケルチタンファイルは非常にしなやかな性質をもち、従来手用ファイルでは多くの時間を費やされていました。ニッケルチタンファイルは根管治療時間を大幅に短縮することを可能にしてくれます。

なぜニッケル-チタンファイルなのか―
ニッケル-チタンファイルを使用することでの最も効果的な点は、しなやかな素材が故、根管内を正確に追従できるところです。
言い換えると根管の真ん中を通ることができるのです。
無駄な歯質を切削することがなく、感染した歯質や感染物を均一に取り除くことができるのがニッケル-チタンファイルの最大のメリットです。

化学的清掃(根管洗浄)
2.5%次亜塩素酸ナトリウム

次亜塩素酸ナトリウム(NaOCl)とは、根管洗浄薬の一種です。
次亜塩素酸ナトリウムには強い有機溶解作用と消毒作用があり、根管洗浄剤として日本のみならず海外の歯内療法(根管治療)専門医でも主流となっています。
根管治療に使用される次亜塩素酸ナトリウムの濃度は2.5%~8%が一般的です。
次亜塩素酸ナトリウムは軟組織融解能を示し、歯髄や細菌を除去するのには非常に有効な薬剤ではありますが、同時に細胞毒性も持つ薬剤なので、あまり高濃度で使用すると口腔粘膜や根尖の周辺組織に思わぬ損傷を与えてしまう可能性があります。
高い濃度の使用は細胞毒性を有するので、当院では2.5%の次亜塩素酸ナトリウムを使用し、洗浄効果と生体へのバランスを考慮しています。

17%EDTA

17%EDTAはスメア層の除去のために使用します。
スメア層とは、感染した根管内を削除した際に破壊された象牙質の無機成分(ハイドロキシアパタイト)、有機成分(分断されたコラーゲン)、感染脱灰された罹患歯質、細菌などで構成される厚さ1-3µmの層のことです。スメア層の中にも細菌は介在している為、無菌的な空間を作るのに障壁となります。しっかりと根管洗浄で取り除くことが必要になります。

超音波によるキャビテーション効果

化学的清掃(根管洗浄)

キャビテーションとは、液体の流れの中で圧力差によって短時間に泡の発生と消滅が起きる物理現象と定義されています。
キャビテーション作用で形成された気泡が圧力の上昇でつぶれる際に、音響ストリーミングが発生します。
根尖付近には器具が接触できない領域があり、細かい分岐や吻合(ぴったりとくっついている状態)が多く存在しています。
そのような箇所では、このキャビテーション効果を用いて根管を効率的に洗浄することが可能になります。

完璧な封鎖(根管充填)
CWCT法(Continuous Wave Condensation Technique)

ガッタパーチャ(ゴムのような素材の充填剤)を溶かして充填させ、根管内を緊密に充填する方法です。
ただガッタパーチャ(シーラー)は固まる際に収縮するという大きな欠点をもっているため、根管内に死腔(デッドスペース)が生じてしまうことがあります。
死腔ができてしまうと細菌が繁殖する足場になるので、細菌の繁殖につながる可能性もでてきます。
そのような問題を解決したのがバイオセラミックシーラーです。
従来の歯科材料は硬化する際に収縮するものがほとんどでした、このバイオセラミックシーラーは固まる際に膨張するため、死腔が生じにくくなります。
死腔がないということは細菌が繁殖するスペースがないので、治療の予後もよくなります。

4. 経過観察

当院では3ヵ月、1年、2年の期間で経過観察しています。

なぜ、2年間もの経過観察が必要なのでしょうか。
それは根管治療の特性にあります。
根管治療を行うことで細菌除去ができるので、一時的に歯の痛みは抑えられます。
それにより治ったと思われる方も多くいらっしゃいます。
ただ、感染源の取り残しや細菌の流入、死空の発生などがあった場合には、細菌が徐々に繁殖してしまいます。
その細菌の繁殖の可能性を考慮すると最低2年間のフォローアップが必要になると考えているからです。
長期的に経過を見ていく事が根管治療にとって重要だと考えています。

症例

根管治療の限界

歯の解剖学的形態

歯の解剖学的形態

これだけコンセプトを守って感染対策に配慮した治療を行っても、根管治療の成功率は70~80%、条件が悪いと40%にまで低下します。
それは根管の解剖学的形態が要因と考えられます。歯の根尖側3mmには非常に複雑な形態に枝分かれした神経が発達しており、細菌を完全に除去するのは困難なのです。
そのため、根管治療で治癒にまで至らなかった場合には外科的なアプローチを行う必要があります。
もう一度、根管治療をすればいいのでは?とお感じになるかもしれませんが、既にこのコンセプト下で根管治療を行った後に再び細菌が繁殖した場合は、どうしても洗浄できていない部分があったと考えられます。そのような部分があると、根尖性歯周炎の原因を除去しきれないことから何度精度の高い根管治療を行っても数年後、数カ月後には再発を繰り返すことが予想されます。
また、根管治療は根管内の歯質を削除する治療です。そのような再治療を何回も繰り返すと歯質削除により歯の強度が落ち、逆に歯の寿命を大きく縮めてしまうことにつながります。
一度、精密根管治療治療を行ったのに、治癒に至らない時は外科的アプローチをすることで、効率的にかつ歯の寿命を縮めることなく根尖性歯周炎を治癒に導きます。
要は根管内からアプローチして治療が上手くいかないときは、根管外(外科)からのアプローチによって感染源を除去するしか方法はありません。
特に奥歯はその場所柄、外科治療が困難であり術者の技術と経験がなければ、適切に処置することができない為、外科の症例を多く経験している歯科医院でないと根管治療(歯内療法)はマネージメントできないといえるでしょう。

外科的アプローチ(歯根端切除術)

歯根端切除術とは口腔外科手術の一つで外科的歯内療法とも呼ばれています。
細菌に感染した根管の先(根尖)を数ミリ切り取る事で感染源を取り除く治療です。
もちろん麻酔をして行いますので、患者様が手術中に痛みを感じることはありません。術後の痛みは多くの場合痛み止めや消毒で対応できる程度の手術です。

従来法

根管の先(根尖)を切り取った後に、そのままアマルガムを充填していました。
アマルガムは歯(歯質)とくっつかない性質で封鎖性が悪い材料でした。
そのため、従来法での成功率は20~60%とされています。

現在の方法

切った後に根尖を超音波で洗浄できるようになりました。
これは超音波などの洗浄機械の形が進化し、歯肉を切開して露出した根管にアクセスできるようになったためです。
また充填剤にはMTAセメントというセメントを使用します。MTAセメントは固まる際に膨張するため、封鎖性が非常に高いのが特徴です。 生体親和性が高いので、より緊密な封入が可能になりました。

外科症例

東京駅からのアクセス